Dorotkowy Klub Integracji.
Terapia dzieci, młodzieży i osób dorosłych z niepełnosprawnościami,
Toruń 2022-2025

Formularz Aktualizacyjny - kontynuacja udziału w projekcie

Organizator projektu: Dorotkowo, ul. Szosa Chełmińska 254/258, 87-100 Toruń
Czas trwania projektu: 1.04.2022-31.03.2025. Etap III: 1.04.2024-31.03.2025

Przed obowiązkiem szkolnym;

Zajęcia rewalidacyjne;

Niepełne podstawowe;

obowiązkiem szkolnym;

jest uczniem szkoły przedstawiającej do pracy;

Specjalistyczne Usługi Opiekuńcze (SUO);

Wczesne Wspomaganie Rozwoju (WWRy);

Warsztaty Terapii Zajęciowej (WTZ):

jest uczestnikiem,

jest absolwentem,

nie korzystał;

Środowiskowy Dom Samopomocy (ŚDŚ);

nie jest objęty opieką żadnej z wymienionych instytucji;

jest zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy;

opiekunowie prawni oboje pracują,

jedno z opiekunów prawnych nie pracuje i pobiera świadczenie pielęgnacyjne z tytułu opieki nad niepełnosprawnym BO.

Wyrażam świadomą zgodę na samodzielny powrót z "Dorotkowa" (Toruń, ul. Szosa Chełmińska 254/258) do domu mojego dziecka (którego dotyczy rekrutacja). Zgoda dotyczy:

Każdego dnia, kiedy dziecko/dorosły podopieczny jest w Dorotkowie,

Wybranych dni, kiedy dziecko/dorosły podopieczny jest w Dorotkowie (należy wskazać dni)*:

Poniedziałek,

Wtorek,

Środa,

Czwartek,

Piątek.

* Wyrażam świadomą zgodę na udział mojego dziecka, którego dotyczy rekrutacja, w terapii prowadzonej w ramach projektu „Dorotkowy Klub Integracji….”. Z uwagi na terapeutyczny charakter projektu zobowiązuję się każdorazowo informować personel projektu o pogorszeniu się stanu zdrowia uczestnika projektu (w tym o infekcjach wirusowych).

DOŁĄCZ DO ZGŁOSZENIA:

aktualne orzeczenie o niepełnosprawności (dotyczy nowych uczestników projektu oraz nowo wydanych orzeczeń);

Print Screen wywiązania się z obowiązku informacyjnego w zakresie wsparcia udzielanego przez Organizatora Projektu (dotyczy osób, które korzystały ze wsparcia „Dorotkowa” w okresie 1.04.2022–31.03.2023):

Dorotkowy Klub Integracji.
Terapia dzieci, młodzieży i osób dorosłych z niepełnosprawnościami,
Toruń 2022-2025

Formularz Aktualizacyjny - kontynuacja udziału w projekcie

Dane osobowe Beneficjenta Ostatecznego (BO; uczestnika projektu)

Imię (imiona) BO:

Nazwisko BO:

BO jest członkiem Dorotkowego Klubu Integracji (DorKI)

Miejsce urodzenia BO:

Data urodzenia BO:

PESEL BO:

Przyczyna niepełnosprawności (należy wpisać nazwę anomalii genetycznej lub choroby neurologicznej):

Stopień niepełnosprawności (dotyczy osób po 16 r ż., wskaż stopień niepełnosprawności zgodny z orzeczeniem):

Data ważności orzeczenia o niepełnosprawności:

Dane teleadresowe BO/ opiekuna prawnego BO (należy wpisać dane osoby, z którą zostanie podpisana umowa/aneks do umowy)

Imię i nazwisko:

Miejscowość:

Ulica i numer domu:

Kod pocztowy, poczta:

Powiat:

Województwo:

Telefony do obojga opiekunów:

Adres poczty elektronicznej:

Inne

Wyksztalcenie BO:

Czy BO jest objęty opieką/pracuje zawodowo?:

Czy opiekunowie prawni BO pracują/jedno z nich pobiera świadczenie pielęgnacyjne z tytułu opieki nad niepełnosprawnym BO?

Czy BO korzystał już ze wsparcia udzielonego przez Dorotkowo?

Czy opiekunowie prawni BO/BO posiadają nieuregulowane zobowiązania finansowe wobec Dorotkowa (w tym zobowiązania względem Dorotkowego Klubu Integracji, tzw. Klub DorKI)?

DOŁĄCZ DO ZGŁOSZENIA:

aktualne orzeczenie o niepełnosprawności (dotyczy nowych uczestników projektu oraz nowo wydanych orzeczeń);

Print Screen wywiązania się z obowiązku informacyjnego w zakresie wsparcia udzielanego przez Organizatora Projektu (dotyczy osób, które korzystały ze wsparcia „Dorotkowa” w okresie 1.04.2022–31.03.2023):

Imię (imiona) osoby wypełniającej formularz:

Nazwisko osoby wypełniającej formularz:

Dorotkowy Klub Integracji. Terapia dzieci, młodzieży i osób dorosłych z niepełnosprawnościami, Toruń 2022-2025

Formularz Aktualizacyjny - kontynuacja udziału w projekcie

Dane osobowe Beneficjenta Ostatecznego (BO; uczestnika projektu)

Imię (imiona) BO:

Nazwisko BO:

BO jest członkiem Dorotkowego Klubu Integracji (DorKI)

Miejsce urodzenia BO:

Data urodzenia BO:

PESEL BO:

Przyczyna niepełnosprawności (należy wpisać nazwę anomalii genetycznej lub choroby neurologicznej):

Stopień niepełnosprawności (dotyczy osób po 16 r ż., wskaż stopień niepełnosprawności zgodny z orzeczeniem):

Data ważności orzeczenia o niepełnosprawności:

Dane teleadresowe BO/ opiekuna prawnego BO (należy wpisać dane osoby, z którą zostanie podpisana umowa/aneks do umowy)

Imię i nazwisko:

Miejscowość:

Ulica i numer domu:

Kod pocztowy, poczta:

Powiat:

Województwo:

Telefony do obojga opiekunów:

Adres poczty elektronicznej:

Inne

Wyksztalcenie BO:

Czy BO jest objęty opieką/pracuje zawodowo?:

Czy opiekunowie prawni BO pracują/jedno z nich pobiera świadczenie pielęgnacyjne z tytułu opieki nad niepełnosprawnym BO?

Czy BO korzystał już ze wsparcia udzielonego przez Dorotkowo?

Czy opiekunowie prawni BO/BO posiadają nieuregulowane zobowiązania finansowe wobec Dorotkowa (w tym zobowiązania względem Dorotkowego Klubu Integracji, tzw. Klub DorKI)?

DOŁĄCZ DO ZGŁOSZENIA:

aktualne orzeczenie o niepełnosprawności (dotyczy nowych uczestników projektu oraz nowo wydanych orzeczeń);

Print Screen wywiązania się z obowiązku informacyjnego w zakresie wsparcia udzielanego przez Organizatora Projektu (dotyczy osób, które korzystały ze wsparcia „Dorotkowa” w okresie 1.04.2022–31.03.2023):

Imię (imiona) osoby wypełniającej formularz:

Nazwisko osoby wypełniającej formularz:

Dorotkowy Klub Integracji.
Terapia dzieci, młodzieży i osób dorosłych z niepełnosprawnościami,
Toruń 2022-2025