Dorotkowy Klub Integracji.
Terapia dzieci, młodzieży i osób dorosłych z niepełnosprawnościami,
Toruń 2022-2025

Formularz Aktualizacyjny - kontynuacja udziału w projekcie

Organizator projektu: Dorotkowo, ul. Szosa Chełmińska 254/258, 87-100 Toruń
Czas trwania projektu: 1.04.2022-31.03.2025. Etap III: 1.04.2024-31.03.2025

Dane osobowe Beneficjenta Ostatecznego (BO; uczestnika projektu)


Imię (imiona) BO:

Nazwisko BO:

BO jest członkiem Dorotkowego Klubu Integracji (DorKI)

Miejsce urodzenia BO:

Data urodzenia BO:

PESEL BO:

Przyczyna niepełnosprawności (należy wpisać nazwę anomalii genetycznej lub choroby neurologicznej):

Stopień niepełnosprawności (dotyczy osób po 16 r ż., wskaż stopień niepełnosprawności zgodny z orzeczeniem):

Data ważności orzeczenia o niepełnosprawności:

Dane teleadresowe BO/ opiekuna prawnego BO (należy wpisać dane osoby, z którą zostanie podpisana umowa/aneks do umowy)


Imię i nazwisko:

Miejscowość:

Ulica i numer domu:

Kod pocztowy, poczta:

Powiat:

Województwo:

Telefony do obojga opiekunów:

Adres poczty elektronicznej:

Inne


Wyksztalcenie BO:

Czy BO jest objęty opieką/pracuje zawodowo?:

Czy opiekunowie prawni BO pracują/jedno z nich pobiera świadczenie pielęgnacyjne z tytułu opieki nad niepełnosprawnym BO?

Czy BO korzystał już ze wsparcia udzielonego przez Dorotkowo?

Czy opiekunowie prawni BO/BO posiadają nieuregulowane zobowiązania finansowe wobec Dorotkowa (w tym zobowiązania względem Dorotkowego Klubu Integracji, tzw. Klub DorKI)?





Pola z * są wymagane.

DOŁĄCZ DO ZGŁOSZENIA:


aktualne orzeczenie o niepełnosprawności (dotyczy nowych uczestników projektu oraz nowo wydanych orzeczeń);

Print Screen wywiązania się z obowiązku informacyjnego w zakresie wsparcia udzielanego przez Organizatora Projektu (dotyczy osób, które korzystały ze wsparcia „Dorotkowa” w okresie 1.04.2022–31.03.2023):

Imię (imiona) osoby wypełniającej formularz:

Nazwisko osoby wypełniającej formularz: