Dorotkowy Klub Integracji, TORUŃ (2025-2028)

Formularz Rekrutacyjny

Organizator projektu: "Dorotkowo" Fundacja na Rzecz Doroty Targowskiej i Jej Przyjaciół (zwaną dalej: "Dorotkowo") Projekt jest współfinansowany przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (zwany dalej: PFRON), ul. Szosa Chełmińska 254/258, 87-100 Toruń
Czas trwania projektu: 01.04.2025 - 31.03.2028

Dane osobowe Beneficjenta Ostatecznego (BO; uczestnika projektu)

Kontynuacja terapii organizowanej przez "Dorotkowo" w ramach projektów dofinansowanych ze środków PFRON

Kandydat/ka na uczestnika projektu "Dorotkowa" dofinansowanego ze środków PFRON

Imię (imiona) BO:

Nazwisko BO:

BO jest członkiem Dorotkowego Klubu Integracji (DorKI)

tak

nie

Miejsce urodzenia BO:

Data urodzenia BO:

PESEL BO:

Przyczyna niepełnosprawności (należy wpisać nazwę anomalii genetycznej lub choroby neurologicznej):

Stopień niepełnosprawności (dotyczy osób po 16 r ż., wskaż stopień niepełnosprawności zgodny z orzeczeniem):

lekki

umiarkowany

znaczny

bez znaczenia

Data ważności orzeczenia o niepełnosprawności:

Orzeczenie wydane na stałe.

Dane teleadresowe BO/ opiekuna prawnego BO (należy wpisać dane osoby, z którą zostanie podpisana umowa/aneks do umowy)

Imię i nazwisko:

Miejscowość:

Ulica i numer domu:

Kod pocztowy, poczta:

Powiat:

Województwo:

Telefony do obojga opiekunów:

Adres poczty elektronicznej (zawierający imię i nazwisko uczestnika projektu):

Inne

Wykształcenie BO:

Przed obowiązkiem szkolnym;

Zajęcia rewalidacyjne;

Niepełne podstawowe;

Podstawowe;

Gimnazjalne;

Zawodowe;

Średnie;

Policealne;

Wyższe.

Czy BO jest objęty opieką/pracuje zawodowo?:

żłobka,

przedszkola,

obowiązkiem szkolnym,

jest uczniem szkoły przysposabiającej do pracy,

Specjalistyczne Usługi Opiekuńcze (SUO),

Wczesne Wspomaganie Rozwoju (WWRy),

Warsztaty Terapii Zajęciowej (WTZ):

jest uczestnikiem,

jest absolwentem,

nie korzystał;

Środowiskowy Dom Samopomocy (ŚDS),

nie jest objęty opieką żadnej z wymienionych instytucji,

jest zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy,

pracuje zawodowo.

Czy opiekunowie prawni BO pracują/jedno z nich pobiera świadczenie pielęgnacyjne z tytułu opieki nad niepełnosprawnym BO?

opiekunowie prawni oboje pracują,

jedno z opiekunów prawnych nie pracuje i pobiera świadczenie pielęgnacyjne z tytułu opieki nad niepełnosprawnym BO,

oboje opiekunów prawnych nie pracuje,

samotny opiekun prawny pracujący zawodowo,

samotny opiekun prawny niepracujący i pobierający świadczenie pielęgnacyjne z tytułu opieki nad niepełnosprawnym BO,

samotny opiekun prawny niepracujący.

Czy BO korzystał już ze wsparcia udzielonego przez Dorotkowo?

tak,

nie.

Czy opiekunowie prawni BO/BO posiadają nieuregulowane zobowiązania finansowe wobec Dorotkowa (w tym zobowiązania względem Dorotkowego Klubu Integracji, tzw. Klub DorKI)?

tak,

nie.

Dane niezbędne do wystawienia faktury za godziny terapii indywidualnej przyznanej w ramach projektu:

Prosimy o dokładne przemyślenie: Beneficjent jest zobowiązany do uiszczenia opłaty z własnych środków. Jeśli będą Państwo chcieli zrefundować sobie dokonaną wpłatę w innej Fundacji prosimy o kontakt z tą placówką (przed uzupełnieniem formularza) w celu ustalenia, jakie informacje będą niezbędne do tej refundacji. Beneficjent ma prawo zrefundować płatność z subkonta, jednak refundacja musi odbyć się poza udziałem "Dorotkowa" (tj. nie przyjmuje wpłat od innych fundacji).

WSKAŻ FORMĘ WSPARCIA

Należy wskazać minimum jedną formę wsparcia indywidualnego i jedną formę wsparcia grupowego, a także obowiązkowo dowozy (DTS) i zajęcia opiekuńczo-wychowawcze (OPW) i zajęcia opiekuńczo wychowawcze (OPW-NOC)

Prosimy o niewskazywanie form wsparcia, z których nie będziecie mogli korzystać.

I. WSPARCIE INDYWIDUALNE:

INDYWIDUALNA TERAPIA INTELEKTUALNO-POZNAWCZA (iTIP) w obszarach (wskaż odpowiednie):

bezpośredniego usprawniania pracy ośrodkowego układu nerwowego poprzez zastosowanie m.in. met. EEG Biofeedback,

rozwoju mowy (z wykorzystaniem metod np.: logopedycznych, neurologopedycznych),

ogólnorozwojowy/oligofrenopedagogiczny (z wykorzystaniem metod np.: pedagogicznych, MDS, Snoezelen, pedagogiki zabawy),

psychologicznym.

Pojedyncze zajęcia iTIP będą trwały średnio 1 godz. (60 min.). Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością 3–6 razy w tyg., ze zmiennością̨ wykorzystania obszarów/metod iTIP, w zależności od potrzeb i wieku BO

INDYWIDUALNA TERAPIA RUCHOWA Z ELEMENTAMI INTEGRACJI SENSORYCZNEJ (iTRS) w obszarach (wskaż odpowiednie):

stymulacji aktywności ruchowej,

integracji zmysłów (z wykorzystaniem np. metody integracji sensorycznej),

aktywności rekreacyjno-sportowej (m.in. spacery, nording walking, jazda na rowerze, siłownia, basen, taniec, piłka nożna).

Pojedyncze zajęcia iTRS będą trwały średnio 1 godz./60 min.; w razie konieczności z młodszymi BO (noworodkami i niemowlętami oraz BO do 3 r.ż.) – z możliwością podziału 1 godziny na 2 jednostki czasowe, średnio po 30 min. każda, tak by dostosować tempo i różnorodność zajęć do możliwości i potrzeb BO. Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością 3–6 razy w tyg. (z możliwością zwiększenia intensywności u BO niechodzących, spastycznych czy wyjątkowo mocno hipotonicznych).

INDYWIDUALNA TERAPIA ZA POMOCĄ SZTUKI I NATURY (iTSN) w obszarach (wskaż odpowiednie):

teatr (z wykorzystaniem np. metody dramy),

sztuki plastyczne (z wykorzystaniem metod np: arteterapii, plastyki sensorycznej, fotografii),

muzyka (np. terapia z wykorzystaniem muzyki, gry na instrumentach muzycznych, śpiewu),

świat zwierząt (terapia przy pomocy zwierząt np. dogoterapia/kynoterapia, alpakoterapia),

świat roślin (terapia z wykorzystaniem metod hortiterapeutycznych, np. działania z roślinami/ogrodoterapia).

Pojedyncze zajęcia iTSN będą trwały średnio 1 godz. (60 min.). Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością̨ 1–3 razy w tygodniu.

INDYWIDUALNA TERAPIA FUNKCJONALNA (iTF) w obszarach (wskaż odpowiednie):

komunikacja społeczna (z wykorzystaniem metod np.: Trening Kompetencji Społeczno-Komunikacyjnych, Trening Umiejętności Społecznych),

zajęcia praktyczne (trening funkcjonalny np. zajęcia gospodarstwa domowego; zadania treningowe w lokalach Dorotkowa, tj. np. trening pracy poprzez wykonywanie pomocniczych czynności biurowych, czynności sprzątających, czynności przygotowujących pomoce terapeutyczne czy sale do terapii).

Pojedyncze zajęcia iTF będą̨ trwały średnio 1–3 godzin (1 godz., tj. 60 min.). Zajęcia będą̨ prowadzone ze średnią częstotliwością̨ 1–3 razy w tygodniu.

II. WSPARCIE GRUPOWE:

GRUPOWA TERAPIA INTELEKTUALNO-POZNAWCZA (gTIP) w obszarach (wskaż odpowiednie):

rozwoju mowy (z wykorzystaniem metod np.: logopedycznych, neurologopedycznych),

ogólnorozwojowy/oligofrenopedagogiczn (z wykorzystaniem metod np.: pedagogicznych, MDS, Snoezelen, pedagogiki zabawy),

psychologicznych.

Pojedyncze zajęcia gTIP będą̨ trwały średnio 1 godz. (60 min.). Zajęcia będą̨ prowadzone ze średnią częstotliwością 1–2 razy w tyg., ze zmiennością̨ wykorzystania obszarów/metod iTIP, w zależności od potrzeb i wieku BO.

GRUPOWA TERAPIA RUCHOWA Z ELEMENTAMI INTEGRACJI SENSORYCZNEJ (gTRS) w obszarach (wskaż odpowiednie):

stymulacji aktywności ruchowej,

aktywności rekreacyjno-sportowej (m.in. spacery, nordic walking, jazda na rowerze, siłownia, basen, taniec, piłka nożna).

Pojedyncze zajęcia gTRS będą̨ trwały średnio 1 godz./60 min. Zajęcia będą̨ prowadzone ze średnią częstotliwością 1–2 razy w tyg., po 1–3 godzin.

GRUPOWA TERAPIA ZA POMOCĄ SZTUKI I NATURY (gTSN) w obszarach (wskaż odpowiednie):

teatr (z wykorzystaniem np. metody dramy),

sztuki plastyczne (z wykorzystaniem metod np: arteterapii, plastyki sensorycznej, fotografii),

muzyka (np. terapia z wykorzystaniem muzyki, gry na instrumentach muzycznych, śpiewu),

świat zwierząt (terapia przy pomocy zwierząt np. dogoterapia/kynoterapia, alpakoterapia),

świat roślin (terapia z wykorzystaniem metod hortiterapeutycznych, np. działania z roślinami/ogrodoterapia).

Pojedyncze zajęcia gTSN będą trwały średnio 1 godz. (60 min.). Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością 2–3 razy w tygodniu, po 1–4 godzin.

GRUPOWA TERAPIA FUNKCJONALNA (gTF) w obszarach (wskaż odpowiednie):

komunikacja społeczna (z wykorzystaniem metod np.: Trening Kompetencji Społeczno - Komunikacyjnych, Trening Umiejętności Społecznych),

Pojedyncze zajęcia gTF będą trwały średnio 1–3 godzin (1 godz., tj. 60 min.). Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością 2–6 razy w tygodniu.

GRUPOWE ZAJĘCIA OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZE W PORZE NOCNEJ (OPW-NOC):

tak,

nie.

Forma wsparcia utworzona na potrzeby wyjazdów realizowanych z Dorotkowem (pow. 10 r.ż.) i "nocowanek dla młodszych" (5-10 r.ż.). Wsparcie dla BO udzielane będzie w godz 22.00-6.00.

GRUPOWE ZAJĘCIA OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZE (OPW):

tak,

nie.

Zajęcia będą odbywały się od poniedziałku do piątku w godz. 14.00–18.00, w okresie wakacji, ferii i przerw świątecznych, w zależności od potrzeb, od 8.00 do 16.00/17.00. Intensywność zajęć będzie dopasowana do potrzeb i możliwości uczestnika projektu.

DOWOZY Z TRENINGIEM SPOŁECZNYM:

tak,

nie.

Dowozy będą odbywały się w okresie zajęć szkolnych od poniedziałku do piątku w godz. 13.00–15.30.

DZIAŁANIA DOKUMENTACYJNO - KONSULTACYJNE NA RZECZ BO:

tak,

nie.

Forma wsparcia utworzona na potrzeby pisania przez terapeutów IPD oraz konsultację/zebrań zespołów terapeutycznych i terapeutów z rodzicami/opiekunami prawnymi BO.

Aby Dorotkowo mogło zorganizować wybraną formę wsparcia czy to indywidualnego czy grupowego dla BO, gotowość korzystania z danej formy wsparcia powinno zgłosić minimum 5 BO.

Prosimy nie zgłaszać chęci udziału w terapii, z których nie będziecie Państwo korzystać po rozpoczęciu zajęć. Prosimy o przemyślane decyzje! (Zarząd Dorotkowa)

* Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz Klauzulą informacyjną RODO dla uczestników projektu

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i uczestnika projektu przez fundację „Dorotkowo” i PFRON w celu przeprowadzenia rekrutacji do projektu "Dorotkowy Klub Integracji, Toruń (2025-2028)"

* Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji dotyczacych projektu "Dorotkowy Klub Integracji, Toruń (2025-2028)" drogą elektroniczną bez konieczności kodowania.

* Świadomy(a) odpowiedzialności za podawanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że ja/dziecko, którego jestem opiekunem prawnym nie będzie uczestniczyć w trakcie trwania projektu „Dorotkowy Klub Integracji, Toruń (2025-2028)” w zajęciach tożsamych z tymi do jakich zostanie zakwalifikowane w ramach innych projektów finansowanych ze środków pochodzących z PFRON.

Wyrażam zgodę na fotografowanie i udostępnianie mojego wizerunku/wizerunku mojego dziecka, uczestniczącego w projekcie w materiałach, dotyczących projektu „Dorotkowy Klub Integracji, Toruń (2025-2028)” oraz materiałach promujących działalność fundacji „Dorotkowo”.

Wyrażam świadomą zgodę na samodzielny powrót z "Dorotkowa" (Toruń, ul. Szosa Chełmińska 254/258) do domu mojego dziecka (którego dotyczy rekrutacja). Zgoda dotyczy:

Każdego dnia, kiedy dziecko/dorosły podopieczny jest w Dorotkowie,

Wybranych dni, kiedy dziecko/dorosły podopieczny jest w Dorotkowie (należy wskazać dni)*:

Poniedziałek,

Wtorek,

Środa,

Czwartek,

Piątek.

* Wyrażam świadomą zgodę na udział mojego dziecka, którego dotyczy rekrutacja, w terapii prowadzonej w ramach projektu „Dorotkowy Klub Integracji, Toruń (2025-2028)”. Z uwagi na terapeutyczny charakter projektu zobowiązuję się każdorazowo informować personel projektu o pogorszeniu się stanu zdrowia uczestnika projektu (w tym o infekcjach wirusowych).

* Oświadczam, że zapoznałam/em się ze standardami ochrony małoletnich dostępnych na stronie: https://www.dorotkowo.pl/standardy-ochrony-maloletnich

DOŁĄCZ DO ZGŁOSZENIA:

aktualne orzeczenie o niepełnosprawności,

dokument poświadczający Trisomię 21, inną anomalię genetyczną lub chorobę neurologiczną,

Print Screen wywiązania się z obowiązku informacyjnego:

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU „Dorotkowy Klub Integracji, Toruń (2025-2028)”

Administratorem Państwa danych osobowych jest realizator projektu tj. organizacja pozarządowa „Dorotkowo” Fundacja na rzecz Doroty Targowskiej i Jej Przyjaciół z siedzibą w Toruniu przy ul. Szosa Chełmińska 256/258 oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13.
Osobą wyznaczoną przez Administratora do nadzoru nad prawidłowością przetwarzania danych jest Inspektor Ochrony Danych, e-mail: ido@dorotkowo.pl.
Państwa dane osobowe będą przetwarzane na podstawie udzielonej zgody w związku art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tzw. RODO)
Administrator gromadzi i przetwarza następujące dane osobowe:

w przypadku Beneficjentów Ostatecznych projektu: imiona, nazwisko, data i miejsce urodzenia, imiona rodziców, nazwisko rodowe matki, miejsce zameldowania, miejsce zamieszkania, PESEL, niepełnosprawność, przyczyna niepełnosprawności, przebieg rehabilitacji i leczenia
w przypadku rodziców i opiekunów Beneficjentów Ostatecznych projektu: imiona, nazwisko, miejsce zamieszkania, PESEL, sytuacja rodzinna (liczebność rodziny; choroby), mail, telefon

Dane osobowe będą przetwarzane w celu:

rekrutacji do projektu
zorganizowania, przeprowadzenia i ewaluacji form wsparcia przewidzianych w projekcie (dotyczy osób zakwalifikowanych do udziału w projekcie)
udokumentowania i upublicznienia zdjęć i nagrań filmowych z realizacji przewidzianych w Projekcie form wsparcia na stronie internetowej www.dorotkowo.pl a także w profilach Fundacji prowadzonych w mediach społecznościowych oraz w drukach i publikacjach promocyjnych wydawanych przez Fundację (dotyczy osób, zakwalifikowanych do udziału w projekcie)

Dane osobowe będą przechowywane:

w przypadku osób zakwalifikowanych do udziału w projekcie – w terminie do 5 lat od zakończenia realizacji Projektu.
w przypadku osób niezakwalifikowanych do udziału w projekcie – w terminie do 2 miesięcy od zakończenia realizacji Projektu

Państwa dane osobowe zostaną przekazane Państwowemu Funduszowi Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych za pośrednictwem systemu Ewidencji Godzin Wsparcia w celu monitorowania i kontroli prawidłowości realizacji projektu oraz do celów sprawozdawczych i ewaluacyjnych realizowanych przez PFRON
Państwa dane osobowe mogą być przekazywane przez Administratora osobom lub instytucjom uprawnionym do przeprowadzania audytów i kontroli związanych z realizacją Projektu i działań statutowych Fundacji
Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych osobowych przekazanych Administratorowi, prawo do ich sprostowania, usunięcia ("zapomnienia"), przenoszenia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania a także do wycofania zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem
Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego ochrony danych osobowych, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Państwa dane nie będą profilowane ani przetwarzane w sposób zautomatyzowany
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak odmowa ich przekazania lub wycofanie zgody na ich przetwarzanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia udziału w projekcie.

Dorotkowy Klub Integracji, TORUŃ (2025-2028)

Formularz Rekrutacyjny

Dane osobowe Beneficjenta Ostatecznego (BO; uczestnika projektu)

Imię (imiona) BO:

Nazwisko BO:

BO jest członkiem Dorotkowego Klubu Integracji (DorKI)

Miejsce urodzenia BO:

Data urodzenia BO:

PESEL BO:

Przyczyna niepełnosprawności (należy wpisać nazwę anomalii genetycznej lub choroby neurologicznej):

Stopień niepełnosprawności (dotyczy osób po 16 r ż., wskaż stopień niepełnosprawności zgodny z orzeczeniem):

Data ważności orzeczenia o niepełnosprawności:

Orzeczenie wydane na stałe.

Dane teleadresowe BO/ opiekuna prawnego BO (należy wpisać dane osoby, z którą zostanie podpisana umowa/aneks do umowy)

Imię i nazwisko:

Miejscowość:

Ulica i numer domu:

Kod pocztowy, poczta:

Powiat:

Województwo:

Telefony do obojga opiekunów:

Adres poczty elektronicznej (zawierający imię i nazwisko uczestnika projektu):

Inne

Wykształcenie BO:

Czy BO jest objęty opieką/pracuje zawodowo?:

Czy opiekunowie prawni BO pracują/jedno z nich pobiera świadczenie pielęgnacyjne z tytułu opieki nad niepełnosprawnym BO?

Czy BO korzystał już ze wsparcia udzielonego przez Dorotkowo?

Czy opiekunowie prawni BO/BO posiadają nieuregulowane zobowiązania finansowe wobec Dorotkowa (w tym zobowiązania względem Dorotkowego Klubu Integracji, tzw. Klub DorKI)?

Dane niezbędne do wystawienia faktury za godziny terapii indywidualnej przyznanej w ramach projektu:

WSKAŻ FORMĘ WSPARCIA

I. WSPARCIE INDYWIDUALNE:

INDYWIDUALNA TERAPIA INTELEKTUALNO-POZNAWCZA (iTIP) w obszarach (wskaż odpowiednie):

INDYWIDUALNA TERAPIA RUCHOWA Z ELEMENTAMI INTEGRACJI SENSORYCZNEJ (iTRS) w obszarach (wskaż odpowiednie):

INDYWIDUALNA TERAPIA ZA POMOCĄ SZTUKI I NATURY (iTSN) w obszarach (wskaż odpowiednie):

INDYWIDUALNA TERAPIA FUNKCJONALNA (iTF) w obszarach (wskaż odpowiednie):

II. WSPARCIE GRUPOWE:

GRUPOWA TERAPIA INTELEKTUALNO-POZNAWCZA (gTIP) w obszarach (wskaż odpowiednie):

GRUPOWA TERAPIA RUCHOWA Z ELEMENTAMI INTEGRACJI SENSORYCZNEJ (gTRS) w obszarach (wskaż odpowiednie):

GRUPOWA TERAPIA ZA POMOCĄ SZTUKI I NATURY (gTSN) w obszarach (wskaż odpowiednie):

GRUPOWA TERAPIA FUNKCJONALNA (gTF) w obszarach (wskaż odpowiednie):

GRUPOWE ZAJĘCIA OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZE W PORZE NOCNEJ (OPW-NOC):

GRUPOWE ZAJĘCIA OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZE (OPW):

DOWOZY Z TRENINGIEM SPOŁECZNYM:

DZIAŁANIA DOKUMENTACYJNO - KONSULTACYJNE NA RZECZ BO:

DOŁĄCZ DO ZGŁOSZENIA:

aktualne orzeczenie o niepełnosprawności,

dokument poświadczający Trisomię 21, inną anomalię genetyczną lub chorobę neurologiczną,

Print Screen wywiązania się z obowiązku informacyjnego:

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU „Dorotkowy Klub Integracji, Toruń (2025-2028)”

Imię (imiona) osoby wypełniającej formularz:

Nazwisko osoby wypełniającej formularz: