Dorotkowy Klub Integracji-POLSKA (2023)

Formularz Rekrutacyjny

Organizator projektu: „Dorotkowo”, ul. Szosa Chełmińska 254/258, 87-100 Toruń

Czas trwania projektu: od 01.04.2023 do 31.03.2024

Dane osobowe Beneficjenta Ostatecznego (BO; uczestnika projektu)

Kontynuacja terapii organizowanej przez „Dorotkowo” w ramach projektów dofinansowanych ze środków PFRON

Kandydat/ka na uczestnika projektu „Dorotkowa” dofinansowanego ze środków PFRON

Imię (imiona) BO:

Nazwisko BO:

BO jest członkiem Dorotkowego Klubu Integracji (DorKI)

tak

nie

Miejsce urodzenia BO:

Data urodzenia BO:

PESEL BO:

Przyczyna niepełnosprawności (należy wpisać nazwę anomalii genetycznej lub choroby neurologicznej):

Stopień niepełnosprawności (dot. BO po 16 r ż.):

lekki

umiarkowany

znaczny

bez znaczenia

Data ważności orzeczenia o stopniu niepełnosprawności:

orzeczenie wydane na stałe

Dane teleadresowe BO/ opiekuna prawnego BO (należy wpisać dane osoby, z którą zostanie podpisana umowa uczestnictwa w projekcie)

Imię i nazwisko:

Miejscowość:

Ulica i numer domu:

Kod pocztowy, poczta:

Powiat:

Województwo:

Telefony do obojga opiekunów:

Adres poczty elektronicznej:

Inne

Wyksztalcenie BO:

Przed obowiązkiem szkolnym;

Zajęcia rewalidacyjne;

Niepełne podstawowe;

Podstawowe;

Gimnazjalne;

Zawodowe;

Średnie;

Policealne;

Wyższe.

Czy BO jest objęty opieką/pracuje zawodowo?:

żłobka;

przedszkola;

obowiązkiem szkolnym;

jest uczniem szkoły przysposabiającej do pracy;

Specjalistyczne Usługi Opiekuńcze (SUO);

Wczesne Wspomaganie Rozwoju (WWRy);

Warsztaty Terapii Zajęciowej (WTZ):

jest uczestnikiem,

jest absolwentem,

nie korzystał;

Środowiskowy Dom Samopomocy (ŚDŚ);

nie jest objęty opieką żadnej z wymienionych instytucji;

jest zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy;

pracuje zawodowo.

Czy opiekunowie prawni BO pracują/jedno z nich pobiera świadczenie pielęgnacyjne z tytułu opieki nad niepełnosprawnym BO?

opiekunowie prawni oboje pracują,

jedno z opiekunów prawnych nie pracuje i pobiera świadczenie pielęgnacyjne z tytułu opieki nad niepełnosprawnym BO,

oboje opiekunów prawnych nie pracuje.

Czy opiekunowie prawni BO/BO posiadają nieuregulowane zobowiązania finansowe wobec Dorotkowa (w tym zobowiązania względem Dorotkowego Klubu Integracji, tzw. Klub DorKI)?

tak,

nie.

Dane niezbędne do wystawienia faktury za godziny terapii indywidualnej przyznanej w ramach projektu:

Inne (dotyczy BO nieuczestniczących w projektach "Dorotkowa" w roku 2022/2023)

Podaj najważniejsze informacje nt, rozwoju BO:

Uwagi mające znaczenie podczas pracy z BO:

WSKAŻ FORMĘ WSPARCIA, którą jesteś zainteresowana/y

Należy wskazać minimum dwie formy wsparcia. Prosimy o niewskazywanie form wsparcia, z których Państwa dziecko nie będzie mogło korzystać.

I. INDYWIDUALNA TERAPIA INTELEKTUALNNO-POZNAWCZA (iTIP) z wykorzystaniem metod takich jak (wskaż odpowiednie):

EEG Biofeedback,

logopedycznych (rozwój mowy),

pedagogicznych (ogólnorozwojowy),

psychologicznych.

Pojedyncze zajęcia iTIP będą trwały średnio 1 godz. (60 min.). Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością 2–4 razy w tyg., ze zmiennością̨ wykorzystania obszarów/metod iTIP, w zależności od potrzeb i wieku BO

II. INDYWIDUALNA TERAPIA RUCHOWA Z ELEMENTAMI INTEGRACJI SENSORYCZNEJ (iTRS), z wykorzystaniem elementów metod (wskaż odpowiednie):

ćwiczeń ruchowych / rehabilitacyjnychl; sportowych (m.in. spacery, nording walking, jazda na rowerze, siłownia, basen, piłka nożna, judo, boks).

integracji sensorycznej,

Pojedyncze zajęcia iTRS będą trwały średnio 1 godz./60 min.; w razie konieczności z młodszymi BO (noworodkami i niemowlętami oraz BO do 3 r.ż.) – z możliwością podziału, za zgodą "Dorotkowa" 1 sesji na 2 jednostki czasowe, średnio po 30 min. każda, tak by dostosować tempo i różnorodność zajęć do możliwości i potrzeb BO. Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością 1–3 razy w tyg. (z możliwością zwiększenia intensywności u BO niechodzących, spastycznych czy wyjątkowo mocno hipotonicznych, z nadwagą).

Realizacja zajęć z wykorzystaniem metod sportowych zostanie określona przez organizatora po konsultacji z rodzicami/opiekunami prawnymi BO i terapeutami.

Założeniem projektu jest też to, że organizator sfinansuje, przy wsparciu PFRON, koszt pracy terapeuty prowadzącego zajęcia (w tym ewentualny dojazd do BO, koszt biletu wstępu DLA terapeuty np. na basen czy siłownię), zaś opiekun prawny BO/sam BO finansuje bilet wstępu np. na basen dla BO oraz ponosi wkład własny określony w umowie uczestnictw w projekcie).

WAŻNE!!!
Deklarując zainteresowanie BO w iTRS za pomocą metod sportowych, odpowiedz na pytanie czy jesteś gotowy sfinansować własnemu dziecku wejście np. na basen/siłownię w Twojej okolicy (jeżeli są), jeżeli „Dorotkowo”, przy wsparciu PFRON, dofinansuje pracę terapeuty

ZAZNACZ (odpowiedź negatywna uniemożliwi "Dorotkowu" organizację iTRS za pomocą metod sportowych):

OPŁACĘ bilet wstępu mojemu dziecku na basen/siłownię jeżeli „Dorotkowo”, przy wsparciu PFRON, dofinansuje pracę terapeuty

NIE OPŁACĘ biletu wstępu mojemu dziecku na basen/siłownię jeżeli „Dorotkowo”, przy wsparciu PFRON, dofinansuje pracę terapeuty

III. INDYWIDUALNA TERAPIA ZA POMOCĄ SZTUKI I NATURY (iTSN) w obszarach:

sztuki plastyczne (np. rzeźba/malarstwo; arteterapia; plastyka sensoryczna),

muzyka (np. terapia z wykorzystaniem muzyki, gry na instrumentach muzycznych, śpiewu),

teatr (np. terapia za pomocą metod teatralnych takich jak „drama”),

świat zwierząt (terapia przy pomocy zwierząt, np. dogoterapia/kynoterapia),

świat roślin (terapia z wykorzystaniem metod hortiterapeutycznych, np. działania z roślinami/ogrodoterapia).

Pojedyncze zajęcia iTSN będą trwały średnio 1 godz. (60 min.). Zajęcia będą prowadzone ze średnią częstotliwością̨ 1–3 razy w tygodniu.

Realizacja zajęć zostanie określona przez organizatora po konsultacji z rodzicami/opiekunami prawnymi BO i terapeutami.

WAŻNE!!!
Deklarując zainteresowanie BO w iTSN za pomocą metod plastycznych, odpowiedz na pytanie czy jesteś gotowy sfinansować własnemu dziecku zakup kredek, farbek i innych materiałów plastycznych koniecznych do realizacji iTSN w obszarze sztuk plastycznych, jeżeli „Dorotkowo”, przy wsparciu PFRON, dofinansuje pracę terapeuty

ZAZNACZ (odpowiedź negatywna uniemożliwi "Dorotkowu" organizację iTSN za pomocą metod plastycznych):

KUPIĘ mojemu dziecku kredki, farbki i inne materiały plastyczne, konieczne do realizacji iTSN w obszarze sztuk plastycznych, jeżeli „Dorotkowo”, przy wsparciu PFRON, dofinansuje pracę terapeuty

NIE KUPIĘ mojemu dziecku kredki, farbki i inne materiały plastyczne, konieczne do realizacji iTSN w obszarze sztuk plastycznych, jeżeli „Dorotkowo”, przy wsparciu PFRON, dofinansuje pracę terapeuty

IV. INDYWIDUALNA TERAPIA FUNKCJONALNA (iTF) z wykorzystaniem elementów takich metod jak (wskaż odpowiednie):

komunikacji społecznej (np. terapia z wykorzystaniem metod lingwistycznych takich jak zabawy z angielskim),

zajęcia praktyczne stacjonarne i terenowe (np. zajęcia gospodarstwa domowego; zadania treningowe takie jak wyjście na zakupy, na pocztę, do urzędu pracy, do kina, na wystawę, na pocztę itp.).

Pojedyncze zajęcia iTF będą̨ trwały średnio 1–3 sesje (1 sesja=1 godz., tj. 60 min.). Zajęcia będą̨ prowadzone ze średnią częstotliwością̨ 1–3 razy w tygodniu.

Realizacja zajęć z wykorzystaniem metod sportowych zostanie określona przez organizatora po konsultacji z rodzicami/opiekunami prawnymi BO i terapeutami.

Założeniem projektu jest też to, że organizator sfinansuje, przy wsparciu PFRON, pracę terapeuty prowadzącego zajęcia (w tym ewentualny dojazd do BO, koszt biletu wstępu DLA terapeuty np. na spektakl czy wystawę), zaś opiekun prawny BO/sam BO finansuje bilet wstępu dla BO oraz ponosi wkład własny określony w umowie uczestnictw w projekcie

WAŻNE!!!
Deklarując zainteresowanie BO w iTF za pomocą zajęć praktycznych/terenowych, odpowiedz na pytanie czy jesteś gotowy sfinansować własnemu dziecku zakup np. biletu do kina, teatru, na wystawę, jeżeli będzie to konieczne do realizacji iTF w obszarze zajęć praktycznych i terenowych, jeżeli „Dorotkowo”, przy wsparciu PFRON, dofinansuje pracę terapeuty

ZAZNACZ (odpowiedź negatywna uniemożliwi "Dorotkowu" organizację iTF za pomocą metod praktycznych/terenowych):

KUPIĘ mojemu dziecku np. bilet do kina, teatru, na wystawę, jeżeli będzie to konieczne do realizacji iTF w obszarze zajęć praktycznych i terenowych, jeżeli „Dorotkowo”, przy wsparciu PFRON, dofinansuje pracę terapeuty

NIE KUPIĘ mojemu dziecku np. biletu do kina, teatru, na wystawę, jeżeli będzie to konieczne do realizacji iTF w obszarze zajęć praktycznych i terenowych, jeżeli „Dorotkowo”, przy wsparciu PFRON, dofinansuje pracę terapeuty

* Oświadczam, że zapoznałam/em się z Klauzulą informacyjną RODO dla kandydatów na uczestników projektu „Dorotkowy Klub Integracji-Polska (2023)”.

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i uczestnika projektu przez fundację „Dorotkowo” i PFRON w celu przeprowadzenia rekrutacji do projektu „Dorotkowy Klub Integracji-Polska (2023)”.

* Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji, dotyczących projektu „Dorotkowy Klub Integracji-Polska (2023)” drogą elektroniczną bez konieczności kodowania.

* Świadomy(a) odpowiedzialności za podawanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że ja/dziecko, którego jestem opiekunem prawnym nie będzie uczestniczyć w trakcie trwania projektu „Dorotkowy Klub Integracji-Polska (2023)” w zajęciach tożsamych z tymi do jakich zostanie zakwalifikowane w ramach innych projektów finansowanych ze środków pochodzących z PFRON.

Wyrażam zgodę na fotografowanie i udostępnianie mojego wizerunku/wizerunku mojego dziecka, uczestniczącego w projekcie w materiałach, dotyczących projektu „Dorotkowy Klub Integracji-Polska (2023)” oraz materiałach promujących działalność fundacji „Dorotkowo”.

* Wyrażam świadomą zgodę na udział mojego dziecka, którego dotyczy niniejszy formularz, w terapii prowadzonej w ramach projektu „Dorotkowy Klub Integracji-Polska (2023)” . Z uwagi na terapeutyczny charakter projektu zobowiązuję się każdorazowo informować personel projektu o pogorszeniu się stanu zdrowia uczestnika projektu (w tym o infekcjach wirusowych).

* Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie" Dorotkowy Klub Integracji-Polska (2023)

DOŁĄCZ DO ZGŁOSZENIA:

aktualne orzeczenie o niepełnosprawności / o stopniu niepełnosprawności

potwierdzenie występowania anomalii genetycznej będącej przyczyną niepełnosprawności u BO;

Print Screen dowodzący spełnienia obowiązku informacyjnego

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO DLA KANDYDATÓW NA UCZESTNIKÓW PROJEKTU „DOROTKOWY KLUB INTEGRACJI – POLSKA (2023)”

Administratorem Państwa danych osobowych jest realizator projektu tj. organizacja pozarządowa „Dorotkowo” Fundacja na rzecz Doroty Targowskiej i Jej Przyjaciół z siedzibą w Toruniu przy ul. Szosa Chełmińska 256/258 oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13.
Osobą wyznaczoną przez Administratora do nadzoru nad prawidłowością przetwarzania danych jest Inspektor Ochrony Danych, e-mail: ido@dorotkowo.pl.
Państwa dane osobowe będą przetwarzane na podstawie udzielonej zgody w związku art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tzw. RODO)
Administrator gromadzi i przetwarza następujące dane osobowe:

w przypadku Beneficjentów Ostatecznych projektu: imiona, nazwisko, data i miejsce urodzenia, imiona rodziców, nazwisko rodowe matki, miejsce zameldowania, miejsce zamieszkania, PESEL, niepełnosprawność, przyczyna niepełnosprawności, przebieg rehabilitacji i leczenia
w przypadku rodziców i opiekunów Beneficjentów Ostatecznych projektu: imiona, nazwisko, miejsce zamieszkania, PESEL, sytuacja rodzinna (liczebność rodziny; choroby), mail, telefon

Dane osobowe będą przetwarzane w celu:

rekrutacji do projektu
zorganizowania, przeprowadzenia i ewaluacji form wsparcia przewidzianych w projekcie (dotyczy osób zakwalifikowanych do udziału w projekcie)
udokumentowania i upublicznienia zdjęć i nagrań filmowych z realizacji przewidzianych w Projekcie form wsparcia na stronie internetowej www.dorotkowo.pl a także w profilach Fundacji prowadzonych w mediach społecznościowych oraz w drukach i publikacjach promocyjnych wydawanych przez Fundację (dotyczy osób, zakwalifikowanych do udziału w projekcie)

Dane osobowe będą przechowywane:

w przypadku osób zakwalifikowanych do udziału w projekcie – w terminie do 5 lat od zakończenia realizacji Projektu.
w przypadku osób niezakwalifikowanych do udziału w projekcie – w terminie do 2 miesięcy od zakończenia realizacji Projektu

Państwa dane osobowe zostaną przekazane Państwowemu Funduszowi Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych za pośrednictwem systemu Ewidencji Godzin Wsparcia w celu monitorowania i kontroli prawidłowości realizacji projektu oraz do celów sprawozdawczych i ewaluacyjnych realizowanych przez PFRON
Państwa dane osobowe mogą być przekazywane przez Administratora osobom lub instytucjom uprawnionym do przeprowadzania audytów i kontroli związanych z realizacją Projektu i działań statutowych Fundacji
Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych osobowych przekazanych Administratorowi, prawo do ich sprostowania, usunięcia ("zapomnienia"), przenoszenia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania a także do wycofania zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem
Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego ochrony danych osobowych, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Państwa dane nie będą profilowane ani przetwarzane w sposób zautomatyzowany
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak odmowa ich przekazania lub wycofanie zgody na ich przetwarzanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia udziału w projekcie.